Orotraqueal intubation training in the coronavirus pandemic: application of the rapid cycle deliberate practice / Treinamento de intubação orotraqueal na pandemia por coronavírus: aplicação da Prática Deliberada em Ciclos Rápidos

Abstract: Introduction: the coronavirus pandemic disclosed the need for safe orotracheal intubation not only for the patient, but also for the professionals involved in the procedure. Therefore, training and technique reviews became necessary. Objective: this article aims to propose the application of the Rapid Cycle Deliberate Practice (RCDP) strategy for the training of anesthesiologists in orotracheal intubation in people with confirmed or suspected COVID-19 and to present a guide for the application of this strategy in this situation. Method: This is a methodological study presenting the theoretical and operational aspects for the Rapid Cycle Deliberate Practice application and a guide constructed from the search for evidence published in journals and official recommendations published by the institutions linked to the Brazilian and international health area. Results: the main theoretical aspects reported are related to the three principles on which Rapid Cycle Deliberate Practice is based: maximizing time in deliberate practice, targeted feedback, and explicit psychological security. As for the operational aspects, it is highlighted that the training must be carried out with a maximum of six people. An error must be interrupted, prescriptive feedback must be given, and the task must be performed again until the participant reaches mastery. As for the procedure technical specificity, a guide to the application of the rapid cycle deliberate practice is presented with the sequence for the adequate airway management of hypoxemic patients with suspected or confirmed COVID-19 infection. Conclusion: it is concluded that the assessed instructional strategy showed to be promising for the training with mastery learning in all professionals who will perform the procedure of orotracheal intubation while facing the severe forms of COVID-19, minimizing the risk of contamination.

Resumo: Introdução: A pandemia por coronavírus revelou a necessidade de intubação orotraqueal de forma segura não apenas para o paciente, mas igualmente para os profissionais envolvidos no procedimento. Para isso, treinamentos e revisões de técnicas se tornam necessários. Objetivo: Este artigo tem por objetivos propor a aplicação da estratégia de Prática Deliberada em Ciclos Rápidos (PDCR) para treinamento de anestesiologistas na intubação orotraqueal em pessoas confirmadas ou suspeitas com Covid-19 e apresentar um guia para aplicação dessa estratégia nessa conjuntura. Método: Trata-se de estudo metodológico que apresenta aspectos teóricos e operacionais para a aplicação da PDCR e um guia de aplicação construído a partir da busca de evidências publicadas em periódicos e recomendações oficiais divulgadas pelos órgãos vinculados à área da saúde brasileira e internacional. Resultado: Os principais aspectos teóricos relatados são concernentes aos três princípios que baseiam a PDCR: maximização do tempo em prática deliberada, feedback direcionado e segurança psicológica explícita. Quanto aos aspectos operacionais, destaca-se que o treinamento deve ser realizado com o máximo de seis pessoas. Deve-se interromper o erro, fornecer um feedback prescritivo e pedir que a tarefa seja realizada novamente até atingir a maestria. Quanto às especificidades técnicas do procedimento, apresenta-se um guia de aplicação da PDCR com a sequência para o adequado manuseio de vias aéreas de pacientes hipoxêmicos suspeitos e positivos para Covid-19. Conclusão: A estratégia instrucional estudada mostra ser propícia a treinar com maestria os profissionais que realizarão o procedimento de intubação orotraqueal no enfrentamento das formas graves da Covid-19, visando minimizar o risco de contaminação.

Teste de respiração espontânea como preditor da Resposta disfuncional ao desmame ventilatório em terapia intensiva / Prueba de respiración espontánea como predictora de la respuesta disfuncional a la desconexión del ventilador en cuidados intensivos / Spontaneous breathing test as a predictor of the dysfunctional ventilatory weaning response in intensive care

Objetivo: verificar a associação do teste de respiração espontânea com o diagnóstico de enfermagem Resposta disfuncional ao desmame ventilatório (00034) e identificar as medidas de acurácia do teste de respiração espontânea para o diagnóstico de enfermagem. Método: estudo transversal com 42 pacientes em cuidado crítico. O Teste Exato de Fischer verificou a associação, e as medidas de acurácia foram calculadas com o Medcalc Software Online®. Resultados: a associação entre o teste e o diagnóstico foi significativa (p=0,0079). As medidas de acurácia destacadas foram especificidade 77,42% (58,90 ­ 90,41), razão de verossimilhança positiva 3,22 (1,53 ­ 6,79) e odds ratio diagnóstica 9,14 (1,90 ­ 44,01). Conclusão: o estudo verificou a existência de associação entre o desfecho do teste de respiração espontânea e a Resposta disfuncional ao desmame ventilatório (00034), com significância estatística. Também indicou adequação de três medidas de acurácia para o diagnóstico de enfermagem.

Objective: to verify the association of the spontaneous breathing test with the nursing diagnosis of Dysfunctional Ventilatory Weaning Response (00034) and to identify the accuracy measures of the spontaneous breathing test for the nursing diagnosis. Method: a cross-sectional study conducted with 42 patients in critical care. Fischer's exact test verified the association, and the accuracy measures were calculated with Medcalc Software Online®. Results: the association between the test and the diagnosis was significant (p=0.0079). The highlighted accuracy measures were 77.42% specificity (58.90 ­ 90.41), positive likelihood ratio of 3.22 (1.53 ­ 6.79), and diagnostic odds ratio of 9.14 (1.90 ­ 44.01). Conclusion: the study verified the existence of an association between the outcome of the spontaneous breathing test and the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response (00034), with statistical significance. It also indicated the adequacy of three accuracy measures for the nursing diagnosis.

Objetivo: verificar la asociación de la prueba de respiración espontánea con el diagnóstico de enfermería de Respuesta disfuncional a la desconexión del ventilador (00034) e identificar las medidas de exactitud de la prueba de respiración espontánea para el diagnóstico de enfermería. Método: estudio transversal realizado con 42 pacientes en cuidados críticos. La prueba exacta de Fischer verificó la asociación, y las medidas de exactitud se calcularon con Medcalc Software Online®. Resultados: la asociación entre la prueba y el diagnóstico fue significativa (p=0,0079). Las medidas de exactitud destacadas fueron las siguientes: especificidad, 77,42% (58,90 ­ 90,41), razón de verosimilitud positiva, 3,22 (1,53 ­ 6,79) y Odds Ratio diagnóstica, 9,14 (1,90 ­ 44,01). Conclusión: el estudio verificó la existencia de una asociación entre el resultado de la prueba de respiración espontánea y la Respuesta disfuncional a la desconexión del ventilador (00034), con significancia estadística. También indicó la adecuación de tres medidas de exactitud para el diagnóstico de enfermería.

Uso da simulação clínica para aprimorar o raciocínio diagnóstico na enfermagem / Use of clinical simulation to improve diagnostic reasoning in nursing

Objectives: Propose a methodology for the construction of simulated scenarios and cases to improve diagnostic reasoning in nursing. Method: A methodological study was conducted using theories and concepts from the dual processing theory to develop cases and scenarios of clinical simulation for diagnostic reasoning in nursing through proper use of analytical and non-analytical reasoning. Results and discussion: This study presents and discusses issues of the theoretical framework and operational elements: structure of scenarios, preparation of simulation, briefing, debriefing, and modeling, incorporating any required content. The methodology articulates content that is compatible with analytical reasoning, non-analytical studies and diagnostic accuracy measurements of clinical validation studies. Conclusion: This study demonstrated the feasibility of modeling simulated cases that combine dual processing with diagnostic reasoning in nursing. Implications: Contribution to learning in a safer simulated environment, adopting theoretical bases from studies on human reasoning.

Objetivos: Proponer una metodología de construcción de escenarios y casos simulados para mejorar el razonamiento diagnóstico de enfermería. Métodos: Estudio metodológico con bases teóricas y metodológicas de la Teoría del Doble Proceso para construir casos y escenarios de simulación clínica para el razonamiento diagnóstico de enfermería utilizando correctamente los razonamientos analítico y no analítico. Resultados y discusión: Fueron presentados y discutidos aspectos del referencial teórico y elementos operativos: estructura de los escenarios, preparación de la simulación, briefing, debriefing y construcción, incorporando contenidos necesarios. La metodología articula contenido compatible con razonamientos analíticos, no analíticos y mediciones de precisión diagnóstica de estudios de validación clínica. Conclusión: Se entiende haber demostrado la factibilidad para construir casos simulados necesarios para el doble proceso del razonamiento diagnóstico de enfermería. Implicaciones: Contribución al aprendizaje en ambiente más seguro; adoptando base teórica de estudios de razonamiento humano.

Objetivos: Propor uma metodologia de construção de cenários e casos simulados para aprimorar o raciocínio diagnóstico de enfermagem. Métodos: Estudo metodológico com bases teóricas e conceituais da Teoria do Duplo Processamento para construir casos e cenários de simulação clínica para o raciocínio diagnóstico de enfermagem pelo uso adequado dos raciocínios analítico e não analítico. Resultados e discussão: São apresentados e discutidos aspectos do referencial teórico e elementos operacionais, como: estrutura dos cenários, preparação da simulação, briefing, debriefing e modelagem, incorporando conteúdos necessários. A metodologia articula o conteúdo compatível com raciocínios analíticos, estudos não analíticos e medidas de acurácia diagnóstica de estudos de validação clínica. Conclusão: Entende-se ter demonstrado a exequibilidade da modelagem de casos simulados que integram o duplo processamento ao raciocínio diagnóstico de enfermagem. Implicações: Contribuição para o aprendizado em ambiente simulado mais seguro; adotando base teórica de estudos de raciocínio humano.

Medidas de acurácia da resposta disfuncional ao desmame ventilatório: subsídios para metodologia e aprimoramento do raciocínio diagnóstico através da simulação clínica / Accuracy measures os dysfunctional response to weaning: subsidies for methodology and improvement of diagnostic reasoning through clinical simulation

OBJETIVO: Analisar as medidas de acurácia diagnóstica da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório e os seus desfechos na extubação de pacientes de terapia intensiva e aplicar as medidas de acurácia da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório, utilizando- se a metodologia da simulação clínica. MÉTODO: Um estudo longitudinal do tipo coorte prospectiva com abordagem quantitativa. LOCAL: unidade de terapia intensiva de um hospital de ensino no Sudeste do Brasil e laboratório de simulação clínica em Portugal. PACIENTES: A amostra selecionada no estudo foi constituída por 46 pacientes ventilados mecanicamente. Em cada paciente foram verificadas as características definidoras em cinco tempos distintos, desmembrados em intervalos de 5, 10, 15, 30 e 60 minutos. Nesse caso, cada paciente era avaliado por cinco vezes, totalizando um quantitativo de 230 avaliações. MEDIDAS E PRINCIPAIS RESULTADOS: As principais causas de reintubação foram hipoxemia e aumento do trabalho respiratório. Prevalência de Insucesso foram de 14 eventos (33,3%) e a prevalência da RDDV foram de 13 eventos (30,95%). No total, foram obtidos 35 eventos, considerando-se a RDDV e os desfechos clínicos. A associação entre resposta disfuncional na extubação e o insucesso na extubação apresentou, por meio do teste do qui-quadrado um valor de 16,098 (p=0,00006). Os indicadores clínicos que mais se destacaram pelas métricas de acurácia diagnóstica foram: desconforto respiratório, respiração abdominal paradoxal, aumento da concentração respiratória, uso importante da musculatura acessória, ruídos adventícios respiratórios, percepção aumentada de oxigênio e fadiga. O desmame foi conduzido pela equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas). O desmame foi conduzido pela equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas). As características preditivas foram calculadas a partir dos testes de regressão logística e demonstraram que ruídos adventícios respiratórios, desconforto respiratório e uso importante da musculatura acessória respiratória foram estatisticamente significativas e constituíram o modelo de regressão. Apresentado modelo de regressão logística entre a variável dependente - presença de RDDV - e cada uma das variáveis independentes, os indicadores clínicos e desfechos da extubação orotraqueal. Essa análise permitiu identificar se a relação entre as variáveis testadas era distribuída ao acaso. Dessa forma, obteve-se a relação entre cada variável independente e a variável desfecho insucesso na extubação, sendo medida a força de associação através do teste do qui-quadrado, Odds Ratio (O.R.) e por seu intervalo de confiança (IC) de 95%. Os impactos gerados pelo insucesso de desmame e extubação são multifacetados e constituem indicadores de qualidade em UTIs, pois há aumento das infecções e da mortalidade hospitalar, o que onera expressivamente os custos da internação. A extubação deve ser guiada por julgamento clínico e dados objetivos para minimizar o risco de reintubações. Por meio da simulação clínica, construiu-se um caso clínico com bases conceituais e metodológicas na teoria do duplo processamento, por meio do qual foram desenvolvidas as cenas, a partir das habilidades esperadas dos enfermeiros, durante a simulação. A elaboração e a validação do cenário clínico para a simulação foram importantes para reduzir incertezas na sua construção. CONCLUSÕES: O estudo permitiu a distinção entre o constructo clínico da RDDV, numa avaliação das respostas apresentadas à experiência da extubação orotraqueal, na perspectiva de uma visão holística, e o insucesso de extubação, num modelo mais voltado à terapia e processos fisiopatológicos.

OBJECTIVE: To analyze the diagnostic accuracy measures of the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response and their outcomes in extubation of intensive care patients and apply the measures of accuracy of the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response using the clinical simulation methodology. METHOD: A prospective cohort longitudinal study with a quantitative approach. SETTING: Intensive care unit of a teaching hospital in southeastern Brazil and clinical simulation laboratory in Portugal. PATIENTS: The sample selected in the study consisted of 46 mechanically ventilated patients. In each patient, the defining characteristics were verified at five different times, broken down at intervals of 5, 10, 15, 30 and 60 minutes. Therefore, each patient was evaluated five times, for a total of 230 evaluations. MEASURES AND MAIN RESULTS: The main causes of reintubation were hypoxemia and increased respiratory work. Failure prevalence was 14 events (33.3%) and the prevalence of DVWR was 13 events (30.95%), in total, 35 events were obtained, considering DVWR and clinical outcomes. The association between dysfunctional response in extubation and failure in extubation showed, through the chi-square test, a value of 16.098 (p = 0.00006). The clinical indicators that most stood out for the metrics of diagnostic accuracy were respiratory distress, paradoxical abdominal breathing, increased respiratory concentration, important use of accessory muscles, adventitious respiratory sounds, increased oxygen perception and fatigue. Weaning was carried out by the multiprofessional team (doctors, nurses and physiotherapists). Predictive characteristics were calculated from logistic regression tests and demonstrated that adventitious respiratory sounds, respiratory distress and important use of respiratory accessory muscles were statistically significant and constituted the regression model. A logistic regression model was presents between the dependent variable- presence of DVWRr- and each of the independent variables, the clinical indicators and outcomes of orotracheal extubation. This analysis made it possible to identify whether the relationship between the variables tested was randomly distributed. Thus, the relationship between each independent variable and the outcome variable extubation failure was obtained, and the strength of association was measured using the chi-square test, OddsRatio (OR) and its 95% confidence interval (CI). The impacts generated by the failure of weaning and extubation are multi-faceted and constitute quality indicators in ICUs, since there is an increase in infections, in-hospital mortality and significantly increase the costs of hospitalization. Extubation should be guided by clinical judgment and objective data to minimize the risk of reintubations. Through clinical simulation, a clinical case was constructed with conceptual and methodological bases in the double processing theory, through which scenes were developed, based on the skills expected of nurses during the simulation. The elaboration and validation of the clinical scenario for the simulation was important to reduce uncertainties in its construction. CONCLUSIONS: The study allowed the distinction between the clinical construct of DVWR, in an evaluation of the responses presented, the experience of orotracheal extubation, from the perspective of a holistic view and the extubation failure, in a model more focused on therapy and pathophysiological processes.

OBJETIVO: Analizar las medidas de precisión diagnóstica de la Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete y sus resultados en la extubación de pacientes de terapia intensiva, y aplicar las medidas de precisión de la Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete utilizando simulación clínica. MÉTODO: Estudio longitudinal tipo cohorte prospectivo con abordaje cuantitativo. LUGAR: Unidad de terapia intensiva de hospital de enseñanza del Sudeste de Brasil y laboratorio de simulación clínica en Portugal. PACIENTES: Muestra integrada por 46 pacientes en ventilación mecánica. Fueron verificadas en cada paciente las características definitorias en cinco momentos distintos, separados en intervalos de 5, 10, 15, 30 y 60 minutos. Consecuentemente, cada paciente fue evaluado cinco veces, habiéndose realizado en total 230 evaluaciones. MEDIDAS Y RESULTADOS PRINCIPALES: Las principales causas de reintubación fueron: hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio; El fracaso se manifestó en 14 eventos (33,3%), la prevalencia de RVDD se expresó en 13 eventos (30,95%). En total se registraron 35 eventos, considerando la RVDD y los resultados clínicos. La asociación entre respuesta disfuncional en extubación y fracaso en extubación presentó, según resultados del test Chi-cuadrado, valor de 16,098 (p=0,00006). Los indicadores clínicos más destacados en las mediciones de precisión diagnóstica fueron: incomodidad respiratoria, respiración abdominal paradojal, aumento de concentración respiratoria, uso significativo de musculatura accesoria, ruidos adventicios respiratorios, percepción aumentada de oxígeno y fatiga. El destete fue dirigido por el equipo multiprofesional (médicos, enfermeros y fisioterapeutas). Fue presentada la regresión logística entre la variable dependiente - presencia de RVDD- y cada variable independiente, los indicadores clínicos y resultados de la extubación ortotraqueal. Dicho análisis permitió identificar si la relación entre las variables testeadas tenía distribución aleatoria. Así, se obtuvo la relación entre cada variable independiente y la variable resultante en fracaso en la extubación, midiéndose la fuerza asociativa por test de Chi-cuadrado, Razón de Chances (OR) e intervalo de confianza (IC) del 95%. Los impactos determinados por el fracaso del destete y extubación presentan múltiples facetas y constituyen indicadores de calidad en UTIs, al existir incremento de infecciones, mortalidad hospitalaria y manifiesto aumento de costos de internación. La extubación debe orientarse por juicio clínico y datos objetivos, para minimizar el riesgo de reintubaciones. Se construyó un caso clínico mediante simulación con bases conceptuales y metodológicas de la teoría del doble procesamiento. En base al mismo se elaboraron escenarios, partiéndose de las habilidades esperadas de los enfermeros durante la simulación. La elaboración y validación del escenario clínico de la simulación resultó importante para reducir la incertidumbre en su construcción. CONCLUSIONES: El estudio permitió distinguir entre el constructo clínico de la RVDD, en una evaluación de las respuestas manifestadas ante la experiencia de la extubación ortotraqueal en la perspectiva de una visión holística, y el fracaso de la extubación en un modelo más orientado a la terapia y a procesos fisiopatológicos.